Réclamation d’assurance vie réexaminée grâce à des précisions médicales.

Une consommatrice a communiqué avec notre bureau après que la demande de règlement d’assurance vie de son mari eut été refusée. L’assureur soutenait qu’il n’aurait pas accordé la couverture s’il avait su que celui-ci était atteint de diabète avant de présenter sa demande d’assurance.

Au cours de notre examen, nous avons constaté que les renseignements médicaux étaient moins clairs qu’ils ne semblaient l’être au départ. Bien qu’un résultat de test ait révélé un taux de glycémie élevé, rien dans le dossier médical n’indiquait clairement qu’un diagnostic de diabète avait effectivement été posé avant que la demande d’assurance ne soit remplie. Nous avons également remarqué qu’une lettre déjà soumise par le médecin ne traitait pas directement de cette distinction.

Nous avons suggéré à la consommatrice d’obtenir des précisions supplémentaires auprès du médecin traitant afin de confirmer si un diagnostic de diabète avait réellement été établi. Le médecin a par la suite fourni une explication détaillée confirmant que cette seule lecture élevée n’avait pas mené à un diagnostic et expliquant pourquoi l’hypothèse de l’assureur n’était pas fondée sur le plan médical.

Après avoir examiné ces renseignements additionnels, l’assureur a réévalué sa position, annulé sa décision initiale et approuvé la réclamation d’assurance vie.

Leçon à retenir pour les consommateurs

Les résultats de tests médicaux et les diagnostics médicaux ne sont pas toujours la même chose. Lorsqu’une décision relative à une réclamation repose sur des renseignements médicaux qui semblent incomplets ou ambigus, obtenir des précisions auprès du médecin traitant peut parfois faire toute la différence.

Besoin d’aide pour comprendre une décision d’assurance?

Notre bureau aide les consommateurs à mieux comprendre les décisions prises par les assureurs et peut les accompagner afin d’identifier les renseignements pertinents pouvant appuyer une demande de révision.